福建省项目成果转化资金申请表

企 业 概 况

企业主营业务

是否有未验收6·18扶持项目

银行贷款

情况

企业成长情况

战略性

新兴产业

近二年纳税额

近二年纳税

增长率

现代农业

近二年销售

收入情况

近二年销售

收入增长率

项目成果名称

成果提供方

技 术 领 域

□现代农业           □新一代信息技术

□生物与新医药       □新材料

□新能源             □节能环保

□高端装备制造       □海洋高新产业

专利号、鉴定号、市

场准入证明文号等

技术水平自评

第几届6·18对接

成果转化形式

□成果入股   □成果转让  □合作实施

□自行实施   □经持有者许可使用

是否曾获取国家或

省级其他资金扶持

是否有创投

资金投入

技术先进性，主要说明技术的突破对行业技术进步的意义，项目对产业发展的作用和影响，产业关联度及市场分析等（800字以内）：

项目实施工作方案

主要建设内容及规模，采用的工艺技术路线及主要设备，建设地点、建设工期和进度安排等（800字以内）：

项目总投资

      万元

资金来源

其中

固定资产投资         万元

铺底流动资金           万元

建设期贷款利息         万元   

企业自筹

万元

银行贷款

      万元

申请补助

      万元

其  他

      万元

扶持资金投向

本企业承诺填写材料及提供的附件真实、可靠。若存在虚假情形，将不得再申请扶持资金。

                 法定代表人签字（加盖公章）：                                              

 年   月   日  

发展改革部门具体审核意见

审核人：                    （单位公章）    

年   月   日